在《中国医院院长》2022年第8期的外刊介绍中，介绍了《管理式医疗经理人》2022 年 3 月刊发的《畅通 DRG 审计过程的 8 种方法》。

　　这篇文章的主题和内容，与国内目前如火如荼的DRG/DIP三年行动计划、医保飞行检查等热门话题高度相关，通过借鉴国外同行们的做法，我们或许能打开一扇新的窗户，看到不一样的观点，学习到新的管理方法。

　　医疗保健提供者（以下简称医院）不仅应该被动等待支付方对他们的诊断相关组（DRG）的编码进行例行审计；他们还应该充分准备，积极主动地应对审计过程。

　　医院不希望被审计，这并不奇怪。这是与政府医保或商业保险合作的一个不可避免的部分。因此，问题不在于是否会发生，而在于下一次审计会在何时发生。

　　特别是对诊断相关组（DRG）编码的审计，会给医院带来非常大的麻烦。这种审计是文件密集型的，需要索赔跟进人员花费大量时间，而且由于其庞大的工作量，医院很快就会不堪重负。因此，医院必须为DRG审计做好充分准备，以便能够有条不紊地进行回应，并有可能获得成功上诉或处理问题的最佳机会。

　　为确保医院做好充分准备应对任何类型的支付方DRG审计(无论是来自政府医保还是商业保险)，医院应制定包含以下八个步骤的审计应对流程。

　　显然，在准备任何可能的DRG审核时，最重要的预防的方法是确保医生和其他临床工作人员为每个患者的服务提供全面和准确的医疗记录文档。为了支持已经编码病案的DRG计费，需要有临床文档来证明所执行的每个诊断和服务/手术。因此，医院应该坚持要求医疗记录文档的完整性，否则，就没有很好的方法针对DRG被降级支付（译者注：支付方针对潜在的编码升级、诊断高套行为，删除不合理编码之后，进行重新分组，一般会进入一个权重值较低的DRG组，支付方也将按照这一支付标准做支付或者扣减费用）的决定进行申诉。

　　为了强化这一要求，医疗机构还应该建立和实施一个合规（承诺书）计划和方案，以促进高质量编码的书写，通过积极主动的操作的过程，尽可能在未来的审计结果中取得好成绩。

　　医院应复核支付方引用的合同条款和政策，并将其作为对审计进行恰当回应准备工作的基础和标准。

　　识别最大有可能被降级支付的特定DRG组，将使医院受益。大多数支付方的DRG编码审计目标，针对的是某些特定的DRG组和诊断代码。通过注意这些DRG代码及ICD编码，医院可以将其存储记录起来，从而更有效地审查、申诉和解决它们。

　　解决DRG被降级支付的问题，需要仔细考虑几个因素，目的是减缓这些被降级支付行为发生的频次，并减少这些行为发生的数量。这些考虑的要点包括以下内容：

　　在账户层面上跟踪DRG被降级支付的问题，以便确定所有受影响的账户和总金额。

　　在可能的情况下，逐个账户追踪被判断为降级支付的DRG，因为支付方经常将某些DRG或诊断代码作为他们降级支付的目标。这一些信息可以在支付方或其第三方厂商发出的关于降低DRG支付标准的通知文件中找到。

　　例如，一些支付方的第三方厂商针对营养不良的诊断，宣称临床记录文档不支持营养不良，因此，与营养不良有关的诊断代码应从结算申请中删除。这样做降低了DRG的权重等级，意味着这份结算清单，现在被归入一个报销金额较低的DRG来支付（剩余的诊断和手术代码）。如果医疗机构能够确定所有受该特定的、低标准偿付的诊断代码影响的支付范围，这些待支付的结算清单可以被汇总，然后审查、上诉并与支付方进行跟踪处理。这种类型的集体审查要比让工作人员审查每一个单独的结算清单要有效得多。

　　即使追踪不能细化到具体的诊断代码的颗粒度，某一些程度的追踪也能使医院确定支付方所针对的服务领域。一旦医院确定了反复被降级支付的特定DRG代码和ICD编码，它就可以评估数据库中，还有多少结算清单将会被降级支付，并根据自身的需求进行重新的调整和选择。

　　同样，对医疗记录文档的持续高要求，以及对随之而来申诉的持续关注极具挑战性。减缓特定DRG组降级支付问题发生频次，首先要让索赔跟进人员了解这样的一个问题，并指导他们怎么来识别这样的一个问题以及怎么样处理这样的一个问题。提高他们对这样的一个问题认识的敏感度很重要，因为如前所述，保持对医疗记录文档的高要求和随后的申诉的关注很有挑战性。(触发因素通常是一封要求检查医疗记录的信件，这封信一般为某个代表支付方利益的第三方厂商提出的要求）。

　　医院还应思考在组织内指定一个联络人，监督为解决DRG和别的类型的审计而制定的流程。这个岗位的作用可以包括对流程进行微调--例如，就如何减轻负面审计结果提出想法。

　　该负责人还可以研究支付方或其他第三方厂商最倾向于降级支付等级的DRG类型，以及它用来识别降级支付目标的手段（例如，利用人工智能算法）。这种办法能够帮助医院预测未来发生特定复核的可能性。

　　索赔跟进人员应始终尽快被告知应向哪个部门提供医疗记录——即，是支付方还是支付方的第三方厂商。要求提供医疗记录的信将确定医疗记录应寄往何处。立即执行这项任务将简化工作人员的工作，节省工作的时间，因为它将确保医疗记录只被发送一次。这也可能有助于防止支付时被降级，因为支付方和第三方厂商能够尽快收到相关的证明文件。

　　索赔的后续跟进工作人员应定期得到培训和指导，以自觉自动地对降级支付的清单进行申诉。以适当的书面文件进行申诉，将获得两个好处：

　　如果在申诉中，充分地阐述被降级支付在临床和编码方面存在的问题，这将加快降级支付结果被推翻的进展。

　　申诉可能要解决在支付中的临床和编码方面的问题，所以应该有一个闭环机制，让索赔跟进人员向健康信息管理部门（HIM）或编码部门发出询问，并获得他们对个人账户或上诉信的反馈。医院应考虑建立一个申诉信的模板文件以节省时间。

　　如果该问题是需要提起诉讼/仲裁，医院应注意遵循合同中的争议解决程序（如果有的话）。诉讼过程将花费大量的时间和资源。健康保险支付方非常有可能会躲在第三方厂商的工作背后，造成拖延和沟通不畅，因为健康保险支付方试图为所采取的行动找到理由。

　　医院在提供医疗记录文档方面有不小的负担，因需要大量的医疗记录来证明DRG的帐单是合理的。为了捍卫和验证自己的立场，医院需要具备临床、编码，往往还需要计费/定价领域的专业相关知识。医院领导应评估内部是否有这些资源，或者要不要从另外的地方寻求这些专业相关知识的辅助。

　　一旦DRG降级支付发生的频次放缓，并且之前的索赔已经解决，医院应该着眼于未来，防止问题再次发生（或者至少确保它不会再次高频发生）。

　　医院的医保管理工作人能考虑通过谈判的方式，防止第三方厂商在没有医院充分参与的情况下启动此类审计。最起码，医院的医保管理代表应防止任何支付前的审计。

　　同时，医院应复核其日常编码行为习惯和内部审计合规策略。医生应该要接受专门的教育，以确保医疗记录文档包括足够的证据来证明所有编码的诊断和执行的手术的合理性。

　　支付方的DRG审计是不可避免的。然而，通过采取上述七个步骤，医院能够大大减少他们在这种审计中的风险和漏洞。

　　医院可以用有据可查的医疗记录和图表，来维护本院在DRG审计中的利益。但医院也能够最终靠确保他们的回应是精心策划的、敏捷的和积极主动的来改善审计的结果。通过及早捕捉DRG被降级支付的问题，并跟踪所发生的细节（包括哪个支付方将DRG降级处理，以及被降到哪个较低的DRG组），采取适当的措施来挑战和推翻降级的结果，医院将处于最有利的位置。

　　在过去几年中，医院已经见证了来自商业保险支付方的DRG审计的增加。2020年由Change Healthcare委托进行的一项研究之后发现，50%的医院认为临床验证审计和DRG编码审计非常或极其耗费人力。（引用：弗罗斯特和沙利文，《支付诚信计划：关于DRG审计对医院情绪和资源损耗影响的全国性研究》，由Change Healthcare委托进行，2020年。）

　　过了一段时间后，（通常在支付索赔后180天），支付方的第三方合约厂商要求医院提供医疗记录，通常要求在信函发出后30天或60天内提交记录（对于已结清余额的账户）。

　　医疗服务提供者试图提供医疗记录，但通常受到挑战，因为该账户可能已关闭或处于电脑系统的工作队列中。

　　根据支付方-第三方厂商对医疗记录的审查，支付方经常决定DRG的编码应该被低编。支付方向医疗机构发出信函，说明医疗机构被多付了费用，并允许医疗机构在30至60天内提出申诉和反驳的证据。

　　医院开始对支付方的降级决定提出上诉，但往往必须处理一些障碍（例如，账户仍然关闭），使上诉难以在规定的时间内完成。

　　尽管医院提出上诉，支付方仍坚持其决定，收回全部或部分已支付的索赔，仅仅支付给医院一个代表被降级的DRG的支付金额。

　　随着支付方慢慢的变多地进行DRG审计，医院苦苦挣扎着勉力维持，他们的收入不可避免地在减少。仔细检查这种审计过程中发生的事情是最重要的，既能了解审计过程中的模式，又可以识别出提升临床诊断证据能力、提高编码水平和争取上诉以证明编码的合理性的机会。顺利应对审计有两个重要的好处。